FORMULÁR ŽIADOSTI 
O POSKYTNUTIE Finančného príspevku
z transparentného účtu mesta Michalovce 
____________________________________________________
A. Oblasť poskytnutia finančného príspevku, do ktorej je žiadosť smerovaná 
 cirkev a charita
B. Identifikácia žiadateľa  
Obchodné meno resp. názov žiadateľa (podľa príslušného registra)		
Sídlo resp. adresa žiadateľa		
Štatutárny zástupca žiadateľa: 
(meno, priezvisko, titul, funkcia)		
Kontaktná osoba 
(meno, priezvisko, titul)		
Telefón		
E-mail		
Právna forma		
Platca DPH	 Áno              Nie	
Charakter subjektu		
IČO		
DIČ		
Dátum registrácie žiadateľa (dd/mm/rok)		
Bankové spojenie - číslo účtu v tvare IBAN		
C. Projektový zámer
1. Názov projektu 		
2. Miesto realizácie		
3. Trvanie (od - do)		
4. Stručná charakteristika žiadateľa a jeho činnosti (max. 500 znakov)		
5. Popis  - charakteristika projektového zámeru (max. 1500 znakov)	

6. Cieľové skupiny 		
7. Spôsob prezentácie mesta Michalovce
(max. 500 znakov)	

D.  Rozpočet projektového zámeru 
1.Celkové náklady (výdavky)  
z toho: 	      €	
  - požadovaný príspevok	      €	
  - vlastné zdroje	      €	
  - iné zdroje 	      €	
2. Predpokladané  príjmy	      €	
3. Komentár k rozpočtu   
(max. 1000 znakov)	

	

Čestne vyhlasujem, že všetky informácie uvedené v tejto žiadosti ako aj v ostatných priložených prílohách sú úplné, pravdivé a presné. 
Zároveň čestne vyhlasujem, že:
•	som spôsobilý/á na právne úkony;
•	som bezúhonný/á t.j. nebol/a som právoplatne odsúdený/á za úmyselný trestný čin, čo môžem kedykoľvek na vyzvanie Mesta Michalovce preukázať výpisom z registra trestov nie starším ako 3 mesiace.

V Michalovciach, dňa 
                                                                                         ....................................................................
								podpis a pečiatka 
							  štatutárneho zástupca  žiadateľa 

E. Povinné prílohy k žiadosti
1.	1	Potvrdenie o vyrovnaní záväzkov voči mestu k termínu podania žiadosti v príslušnom kalendárnom roku – čestné vyhlásenie žiadateľa.	
2.		Kópia potvrdenia o zriadení účtu, na ktorý má byť finančný príspevok poukázaný.